01 醫保支付改革迎關(guān)鍵進(jìn)展

近日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》（下稱(chēng)《通知》），宣布為推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺開(kāi)發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎版，各省應按照相關(guān)規定，實(shí)現DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。

去年末國家醫保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》明確，從2022到2024年要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w。

按照上述規劃，加強信息系統建設是醫保支付方式改革四項基礎建設之一，各統籌地區要在啟動(dòng)改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續完善。

此次國家醫保局出臺DRG/DIP功能模塊基礎版，意味著(zhù)DRG/DIP支付方式改革落地中需要的規則參數實(shí)現統一，為后續的改革落地做了準備。

上述規劃明確指出，國家醫保局發(fā)布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版，主要目的是著(zhù)重保障DRG/DIP系統的統一性、規范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸的通暢性。

具體來(lái)看，DRG/DIP功能模塊基礎版上線(xiàn)時(shí)間安排如下：

2022年4月起，選擇部分省級醫保信息平臺測試，按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規范，結合本地數據，調整有關(guān)規則、參數、傳輸、使用、安全等功能；

2022年6月底前，選擇部分新開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革地區，試用全國統一醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊；

2022年11月底前，實(shí)現DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。

醫療戰略咨詢(xún)公司Latitude Health創(chuàng )始人趙衡指出，這個(gè)功能模塊實(shí)際上是一種支付系統，DRG的支付都需要通過(guò)這個(gè)來(lái)結算，將國家開(kāi)發(fā)的模塊導入現有醫保系統，可保障和現有系統的銜接，為DRG/DIP支付改革做準備。

傳統的醫保支付方式是按項目付費，診療過(guò)程中產(chǎn)生的費用由醫?；鹋c患者按比例支付，容易誘發(fā)過(guò)度醫療行為。而DRG與DIP按病組或病種為醫保支付設定“天花板”——如果醫院的費用花超了，由醫院自己承擔；節余了，也歸醫院所有。

這種模式有助于倒逼醫院精細化管理，合理使用醫保資金，同時(shí)整個(gè)醫藥市場(chǎng)從準入到臨床使用再到醫保報銷(xiāo)背后的邏輯都將被重新定義。

如今，DRG/DIP改革萬(wàn)事俱備，下一步就是全面推進(jìn)，醫藥市場(chǎng)將迎來(lái)翻天覆地的變化。

02 DRG/DIP改革全國推進(jìn)

除了落地時(shí)間明確外，《通知》還強調了DRG/DIP功能模塊的全國統一性，要求地方嚴格按照已有功能應用盡用、個(gè)性需求能配則配、訂制開(kāi)發(fā)必須小、差異需求國家審核的要求開(kāi)展落地應用，確保地方個(gè)性化開(kāi)發(fā)既有彈性又安全可控，整體統一。

對于未完成DRG/DIP支付信息系統建設的地區，必須使用全國統一醫保信息平臺提供的DRG/DIP功能模塊，不得以任何形式和理由重復建設；

已完成DRG/DIP支付信息系統建設的地區，要求省級醫保局設置過(guò)渡期并制定過(guò)渡方案，做好原系統與省級醫保信息平臺的銜接，充分做好轉換使用全國統一醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊的準備。

趙衡指出，DRG/DIP功能模塊作為全國性的支付系統，背后的相關(guān)規則、參數全國統一。強調功能模塊全國統一、減少地方更改，主要是為保障其落地效果，便于監管。若模塊和系統不統一，落地后各地可能會(huì )各自為政，監管也很難看出執行效果。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，標準不統一的話(huà)即使是同樣的政策也不能起到一樣的效果——一些要求相對寬松的地方可能無(wú)法起到倒逼醫院精細化管理的作用。

賽柏藍特約撰稿作者仲崇明指出，該功能模塊早在全國醫保信息平臺規劃建設中，全國醫保信息平臺是新時(shí)期醫保治理能力及長(cháng)遠發(fā)展的重要基礎。

2020年國家醫保局發(fā)布《統一醫保業(yè)務(wù)編碼 推廣“醫保普通話(huà)”》指出，實(shí)現全國醫保信息互通互聯(lián)、數據互認，為開(kāi)展醫保大數據分析提供可能，為醫?；I資、待遇保障、支付制度、藥品耗材招標采購、基金監管等政策制定提供決策支撐。

全國醫保信息平臺的支持下，DRG/DIP支付方式改革全面推進(jìn)。

如今，DRG、DIP醫保支付試點(diǎn)已圓滿(mǎn)完成，進(jìn)入三年改革落地的關(guān)鍵發(fā)展階段。自國家醫保局去年11月發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》以來(lái)，全國已有甘肅、內蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼寧、陜西、新疆、西藏、河南、河北等多個(gè)省區相繼發(fā)文，我國的DRG/DIP付費將進(jìn)入全面覆蓋的新時(shí)代。

03 藥企挑戰來(lái)襲

DRG/DIP付費方式改革推向全國，首先影響到的是全國各級醫療機構，而公立醫療機構作為占據醫藥市場(chǎng)70%的關(guān)鍵領(lǐng)域，位于產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥企，經(jīng)營(yíng)邏輯也需要進(jìn)行相應的調整。

一位不便具名的知名藥企營(yíng)銷(xiāo)運營(yíng)主任指出，DRG/DIP付費方式改革使得醫療機構從粗放式、規模擴張式發(fā)展轉型為更加注重內部成本的控制。同時(shí)，醫生也將更加關(guān)注變動(dòng)成本，預計會(huì )減少輔助用藥，用藥方式會(huì )從傳統治療路徑向臨床路徑過(guò)度，即單病種的標準化診療方案、程序、流程。

相應的，企業(yè)也需要進(jìn)行從營(yíng)銷(xiāo)模式、產(chǎn)品結構，甚至研發(fā)導向的全方位轉變，總體而言是要比以往更加注重產(chǎn)品的性?xún)r(jià)比，從產(chǎn)品布局和研發(fā)的階段就開(kāi)始轉變。

營(yíng)銷(xiāo)方面也需要更加關(guān)注自身藥物的用藥經(jīng)濟學(xué)，采取差異化競爭策略，積極介紹自己所推廣的產(chǎn)品在整個(gè)療法中性?xún)r(jià)比有多高。

上述營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家指出，外企在這方面的發(fā)展較為成熟，例如賽諾菲就已經(jīng)主動(dòng)調整了學(xué)術(shù)推廣策略，突出在新支付方式下的產(chǎn)品優(yōu)勢。

仲崇明指出，企業(yè)面對DRG/DIP付費方式改革，視線(xiàn)從具體產(chǎn)品進(jìn)一步擴展到相近的細分賽道。

上述專(zhuān)家認為，市場(chǎng)在變，單個(gè)產(chǎn)品處境不穩定，企業(yè)為保證業(yè)務(wù)發(fā)展穩定，也為了追求長(cháng)期方向和優(yōu)勢，還是有必要向前看一步，看看同業(yè)競品、可替代產(chǎn)品及下一代趨勢。這樣建立的商業(yè)經(jīng)營(yíng)護城河會(huì )比較可靠，在適宜時(shí)機也可以出手或者合作。

來(lái)源 | 賽柏藍